14. Operatie voor botverankerde toestellen

Laatst aangepast: 17-07-2012

In oktober 2004 is bij mijzelf onder plaatselijke verdoving een Baha-implantaat geplaatst. Deze ingreep vond plaats in het UMC St. Radboud in Nijmegen.

Hieronder heb ik het implantatieproces beschreven aan de hand van een folder van de Baha-producent. Dit is enkel bedoeld om een idee te geven, wat er tijdens zo'n implantatie voor volwassenen gebeurt. Het is niet de enige manier waarop de ingreep kan worden uitgevoerd. Bij jonge kinderen wordt een afwijkende procedure gevolgd, maar ook bij volwassenen zou de implantatie op een iets andere manier kunnen worden uitgevoerd [bron: Cochlear].

14.1 Plaatselijke verdoving of narcose

Sinds november 2005 heeft het UMC St. Radboud in Nijmegen een chirurgisch dagbehandelingscentrum (CDB). Behalve vijf operatiekamers (ok) herbergt het een verkoeverkamer, twee verpleegzalen en een centrale wachtruimte. Alles zit dus dicht bij elkaar, wat prettig is voor patiënt en begeleidende familieleden (of andere bekenden). Met de ingebruikname van het CDB zijn de dagunits van Chirurgie en Kno opgeheven. In de Verenigde Staten vindt ongeveer driekwart van alle ingrepen in CDB's plaats; in Nederland was dat in 2006 nog minder dan de helft.

Per ok vinden per dag zo'n acht tot tien chirurgische ingrepen plaats. Speciaal voor het CDB is een nieuwe functie in het leven geroepen, namelijk die van logistiek medewerker. Deze assisteert de instrumenterenden bij het opdekken van de instrumententafel, doet bestellingen bij de apotheek, het magazijn of extern, en is verantwoordelijk voor de beddenlogistiek. Korte wachtlijsten, een hoge productie en 's avonds is de patiënt weer thuis. Een strakke planning is heel belangrijk; van een uitloop worden de patiënten onrustig. Operaties lopen zelden langer dan tien minuten uit. Voor de begeleidende familieleden ligt dat anders. Zolang de patiënt nog niet uit de verkoeverkamer is, moeten ze wachten. In de wachtkamer is er koffie, speelgoed, leestafels en een zithoek. Nadat de patiënt is weggereden naar de verkoeverkamer, staat de ok vijf minuten leeg. Dan worden in de opdekruimte weer de voorbereidingen getroffen voor een volgende operatie.

Aan het begin van dit millennium moesten alle patiënten voor een implantatie van een schroef nog voor meerdere dagen worden opgenomen, nu zijn ze meestal 's avonds na de operatie weer thuis. Alleen als er na afloop chirurgische complicaties te verwachten zijn, wordt de patiënt daar gehouden. De patiënt wordt de volgende dag gebeld en verder krijgt hij een brief voor de huisarts mee die binnen 24 uur bij de huisarts moet worden afgeven. Stel dat er thuis iets met de patiënt gebeurt, dan moet de huisarts precies weten wat in het CDB is gedaan.

Het wetenschappelijk onderzoek dat binnen het CDB in Nijmegen wordt verricht, is gericht op allerlei nieuwe chirurgische technieken die dagbehandeling mogelijk maken. Daarnaast houden anesthesiologen zich bezig met het ontwikkelen van lokale verdovingstechnieken. Er is ook veel winst te behalen met onderzoek naar pijnbestrijding na de operatie. Voor verzekeraars is het interessant als een patiënt snel met een pijnkatheter naar huis kan [bron: Radbode nr. 03 van 2006].

De plaatsing van een implantaat gebeurt poliklinisch en onder plaatselijke verdoving. In overleg met de chirurg (de kno-arts) is een narcose ook mogelijk. In een gesprek met de chirurg voorafgaand aan de operatie krijgt de patiënt meer informatie over de risico's van de operatie [bron: UMC St. Radboud]. Voor degenen die dit lezen en in afwachting zijn van de implantatie is het goed te melden dat de ingreep niet zwaar is en alleszins meevalt! Sterker, ik heb geen noemenswaardige pijn gehad, ondanks het feit dat de implantatie onder plaatselijke verdoving uitgevoerd was.

14.2 De implantatie van de schroef

Op de ziekenhuiskamer waar je de ingreep afwacht, krijg je van te voren iets wat je het gevoel geeft dat het je allemaal wat minder kan schelen. Je maakt alles min of meer bewust mee, maar toch ben je er niet helemaal bij. Ik weet nog dat ik een spuit in het been heb gehad; waarschijnlijk voor de verdoving? Even later word je de operatiekamer opgereden en begint de ingreep onder plaatselijke verdoving. Dit kan ik me allemaal nog prima herinneren. Ook het boren van het gaatje in je hoofd, zonder enige pijn. Het voelt raar, omdat je niet het idee hebt dat ze in jouw hoofd zitten te boren. De gehele ingreep duurt nog geen twintig minuten en uiteindelijk word je weer naar de kamer waar je vertrokken was, teruggebracht. Vrij snel na de ingreep ben je weer helemaal helder en nog steeds rustig. Het heeft niets in.

In de Engelstalige video hieronder vertelt een Amerikaanse kno-arts kort iets over de Baha-operatie [bron: OR-Live.com].

Hieronder worden twee Engelstalige video's getoond met daarin Baha-operatie [bron: entsurgery.net, Youtube].

stap 1 stap 3 <1 Voordat het im-plantatiegebied steriel wordt gemaakt, wordt een rechthoek van on-geveer 24 bij 30 milli-meter gemarkeerd met behulp van een dunne naald en een kleurstof.

stap 2 <2 Met een zogenaamd dermatoom wordt een insnijding gemaakt op basis van de aange-brachte markering.

3> Zodra de derma-toom het einde van het gemarkeerde gebied bereikt, wordt ze voor-zichtig teruggetrokken.

stap 4 <4 De gecreëerde huidflap wordt vochtig gehouden. Verder wordt het onderhuidse weefsel in het im-plantatiegebied uitgesneden tot op het beenvlies.

stap 5 <5 Op de implantatieplaats wordt een insnijding in het beenvlies gemaakt.

stap 6 stap 7 <6 Op de implantatie-plaats wordt een gaatje geboord, welke gelei-delijk dieper en breder wordt gemaakt. Met water wordt ervoor gezorgd dat het bot-oppervlak bij het boren voldoende gekoeld wordt.

7> Zo ontstaat een gaatje met een diepte van 3 of 4 millimeter.

stap 8 <8 Rondom de implantatieplaats worden alle haren en het onderhuidse weefsel verwijderd om zo huid-irritatie te voorkomen. Verder is de huidflap niet dikker dan één millimeter om te voorkomen dat deze gaat schuiven ten opzichte van het nog te plaatsen implantaat.

stap 9 <9 De huidflap wordt even teruggelegd en uit-gestrekt met huidhaakjes om vervolgens een gaatje met een diameter van 4 millimeter door de huidflap heen te maken.

stap 10 stap 11 <10 De titanium schroef met opbouw wordt in het gaatje ge-schroefd.

11> Als het implantaat het botoppervlak heeft bereikt wordt automa-tisch gestopt om ver-volgens te worden los-gekoppeld.

stap 12 stap 13 <12 De huidflap wordt vervolgens over het implantaat heen ge-trokken.

13> Daarna wordt de huidflap gehecht.

Ook wordt er een plastic kapje op het abutment aangebracht. Deze zogenaamde healing cap is een wit cirkelschijfje met een doornsede van zo'n 2 centimeter, zoals in de figuren hieronder is afgebeeld. Het kapje houdt alles op zijn plaats en zorgt ervoor dat er geen onderhuidse bloeduitstortingen ontstaan.

Baha-implantaat Zoals in de tweede afbeelding hierboven te zien is, wordt er nog een lint van verband rondom het implantaat gedraaid. Ten slotte krijg je een soort van tulband (een drukverband) strak om het hoofd gewikkeld.

Voor een (Engelstalige) samenvatting van de bovengenoemde procedure is er de onderstaande video [bron: OR-Live.com].

In de onderstaande Engelstalige video bekijken patiënt Richard Hinderliter en zijn chirurg Robert Owens van het Owens Ear Center in het Amerikaanse Dallas terug op zijn Baha-operatie. Richard draagt zijn Baha BP100 van Cochlear als gevolg van een plotselinge, eenzijdige doofheid (SSD) in 2009 op 68-jarige leeftijd.

In de video wordt de hele operatie van slechts minder dan een kwartier in real time (dus zonder knippen) getoond en mondeling toegelicht. De chirurg maakt gebruik van wat hij de free hand scalp flat technique noemt. Daarbij wordt geen dermatoom (zoals hierboven omschreven) gebruikt om de huid uit te dunnen, waardoor er geen haarzakjes worden beschadigd en ook direct rondom de schroef later weer haar kan gaan groeien.

14.2.1 Locatie van de schroef

De precieze locatie van het implan-taat op het hoofd hangt onder andere af van de dikte van de schedel op die plaats. Het spreekt vanzelf dat de Baha aan de dove zijde moet worden geplaatst om juist de geluiden van die zijde op te kunnen vangen. Bij mijzelf is het implantaat (net als in de figuren, maar dan gespiegeld) net achter mijn linker oor geplaatst. Maar ik weet dat anderen deze bijvoorbeeld veel verder naar achter en/of boven geplaatst hebben gekregen. Dit zou ook met de haardracht te maken kunnen hebben; mensen die de Baha willen verbergen, zullen deze dieper in het haar willen dragen.

Volgens de hier gebruikte informatie van de Baha-producent Cochlear wordt het implantaat normaal gesproken ongeveer 5 centimeter van de gehoorgang geplaatst, zodanig dat de oorschelp de Baha niet kan raken. Zie ook in de figuur linksonder. Bij mijzelf is de schroef op de haargrens geplaatst, maar dat is slechts 4 centimeter van de gehoorgang. Als ik mijn oorschelp plat tegen mijn hoofd leg, dan raakt deze niet alleen het Baha-toestel, maar — na afdoen van het toestel — zelfs het implantaat. Omdat het niet prettig ligt met mijn oorlel op het metaal, had ik — achteraf gezien — het implantaat liever iets naar achteren geplaatst gekregen. Een belangrijk advies aan degenen die nog geholpen moeten worden, is dus om de precieze locatie tevoren met de opererende kno-arts te bespreken.

Locatie van Baha-implantaat Overigens is er ook een nadeel van het (te ver) naar achter plaatsen van het implantaat. Denk dan bijvoorbeeld aan een kussen of hoofdleuning waar je met je hoofd op steunt. Behalve dat dit niet lekker zit (of ligt) — bijvoorbeeld voor de televisie — gaat het Baha-toestel piepen, zodra deze in aanraking komt met ander materiaal dan het implantaat. Ook verandert het geluid via de Baha, zodra er zich bijvoorbeeld een kussen dicht achter het toestel bevindt, vergelijkbaar met het houden van een vlakke hand achter je (werkende) oor.

Het dragen van een bril is in combinatie met de Baha geen enkel probleem. Immers, de Baha zit achter de oorschelp en er is dan nog voldoende ruimte voor bijvoorbeeld een brilpoot.

Bij mij is de Baha op de haargrens geplaatst, verder heb ik kort haar. Met andere woorden, de Baha hangt duidelijk in het zicht. Mensen die het vervelend vinden om de Baha in het zicht te dragen, kunnen deze verbergen door wat langer haar te dragen. Maar dit kan natuurlijk niet meer, als je kaal wordt. Een kaal hoofd met bijna bovenop het hoofd een of twee Baha's zal zeker de aandacht van mensen trekken. Dit zal minder zijn, als de Baha achter het oor is geplaatst, ook al kan men dan wel beter zien dat het vastzit op een schroef, en niet aan het oor zoals bij een achter-het-oor-hoortoestel.

14.2.2 Video's van Baha-implantatie

Op 17 januari 2008 is er een live webcast vanuit een Amerikaans ziekenhuis uitgezonden, waarbij de Baha-implantatie uitgebreid werd getoond. Jessica Fett is als gevolg van een auto-ongeluk eenzijdig perceptief doof geworden. In de onderstaande video kun je haar verhaal en de operatie bekijken. Voor de integrale (Engelse) tekst klik hier [bron: OR-Live.com].

In een uitzending op 1 maart 2007 van het televisieprogramma “De Kinderpolikliniek” van de Avro (zie video hieronder) kreeg de 11-jarige Puk — die het syndroom van Wolf-Hirschhorn heeft — een Baha-implantaat. Deze operatie werd in het AMC in Amsterdam uitgevoerd.

In februari 2008 is in het Australische televisieprogramma “Saving Kids” aandacht besteed aan een Baha-operatie. De 9-jarige Ashley — die tweezijdige microtie heeft — is de eerste Australische bij wie in één operatie twee schroeven zijn geplaatst. Het onderwerp is verspreid over twee afleveringen die je op de betreffende site onderaan kunt bij “Play Video” aanklikken: “Saving Kids Ep 2” en “Saving Kids Ep 3”. Begin bij “Ep 2” welke begint met het onderwerp over Ashley. Af en toe moet even verder worden spoelen om bij het juiste item te komen; het wordt in beide afleveringen afgewisseld door andere onderwerpen [bron: Ten].

'Saving Kids' | Australische televisieserie

In de Engelstalige video hieronder laat men een klein deel van de Baha-implantatie zien bij een vrouw met linkszijdige microtie. Links draagt ze nu een Baha Divino om haar conductieve gehoorverlies tegen te gaan. Daarnaast draagt ze rechts een traditioneel hoortoestel voor haar slechthorendheid aan deze zijde [bron: Sutter Health].

14.3 De eerste weken na de operatie

Een dag na de operatie mocht ik zelf thuis het drukverband rond om het hoofd verwijderen. Daarna kan de wond open worden gedragen voor verdere genezing. Buitenshuis heb ik met een zwart, enkelzijdig oorverband (zie afbeeldingen) rondgelopen. In het begin ziet het er voor buitenstaanders niet bepaald fris uit, en het valt (bij donker haar) minder op als de wond en het geschoren deel worden afgedekt met een zwart verband.

wit, enkelzijdig oorverband om het hoofd Na de operatie kreeg ik het advies de eerste week niet te gaan werken, maar in principe zou je met een kantoorbaan na een paar dagen al weer aan het werk kunnen. Als je na de operatie last hebt, of je hebt een baan met lichamelijke arbeid, dan zal het beter zijn een week af te wachten.

De eerste week na de operatie is het abutment nog bedekt met de healing cap. De wond mag dan absoluut nog niet nat worden, en mogen de haren in de eerste week nog niet worden gewassen.

wasbolletje Een week na de operatie wordt bij de eerste controle de healing cap en de hechtingen verwijderd en wordt de genezing beoordeeld door de kno-arts. Als de wond goed dicht zit, en de korstjes zijn er helemaal af, dan mogen de haren worden gewassen met een milde shampoo. Verder moet na het wassen alles goed droog gemaakt worden.

Als nog moet worden voorkomen dat de wond nat wordt, dan kan bij het wassen een plastic bekertje of een wasbolletje (zie de figuur) ondersteboven rond om het abutment worden gehouden, eventueel vastgehouden door iemand anders.

Na enkele weken merk je niets meer van de wond of van het implantaat en kun je er bijvoorbeeld zonder problemen op slapen of mee douchen.

In de Engelstalige video hieronder vertelt een Amerikaanse kno-arts kort iets over de herstelperiode na de operatie [bron: OR-Live.com].

Na ongeveer twee maanden is het bot voldoende vast om het implantaat gegroeid (osseo-integratie) om de Baha veilig erop te kunnen klikken. Zelf kreeg ik in december 2004 de Baha voor het eerst op het implantaat geklikt, na in oktober van dat jaar de operatie te hebben gehad.

14.4 Eventuele complicaties

Een ongunstige huidreactie rondom de schroef is een van de complicaties die zich bij een Baha-implantatie kan voordoen. Het percentage patiënten zonder een ongustige huidreactie verschilt per studie. Door de jaren heen zien we dit percentage toenemen, waarschijnlijk als gevolg van verbeterde technieken.

Soms wordt een Baha-implantatie in twee fasen uitgevoerd, de zogenaamde ‘two-stage procedure’. Uit onderzoek blijkt dat er in het percentage voorkomende ongunstige huidreacties geen verschil is tussen een ‘one-stage’- ten opzichte van een ‘two stage’-procedure.

In 1988 werd een systeem ontwikkeld voor het indelen van de mate van huidreactie en behandeling. Deze indeling wordt veel gebruikt door Baha-onderzoekers:

graad 0: geen huidirritatie;
graad 1: enige roodheid (eventueel vuil verwijderen);
graad 2: roodheid, enigszins vochtig en geen granulatieweefsel (lokale behandeling, extra contrôles);
graad 3: roodheid, vochtig en granulatieweefsel (opnieuw opereren);
graad 4: infectie (verwijdering van de schroef).

Studies laten het percentage zonder ongustige huidreactie (graad 0) variëren van 91 tot 97 procent. Het percentage gevallen van de graden 2 en 3 tezamen varieert van 1 tot 3 procent. In minder dan 1 procent van de gevallen moet de schroef worden verwijderd als gevolg van een infectie (graad 4) [bron: Health Technology Literature Review].

14.4.1 Overtollige huidgroei

Bij een aantal personen begint (soms ver) na de operatie de huid rondom de schroef door te groeien. Een hardnekkige huidgroei is een lastige conditie die pijn en ongemak kan veroorzaken. Er kan dan naar de volgende mogelijkheden worden gekeken:

Plaatsing van een hoger abutment, zodat de huid er minder snel overheen groeit. Op de afbeelding rechts staat naast een standaard abutment een verhoogd Baha-abutment weergegeven [bron: Cochlear]. Op de afbeelding in de volgende subparagraaf staat een verhoogd Ponto-abutment in het midden naast een standaard abutment afgebeeld [bron: Oticon Medical].
Verwijdering van de huid. Echter, ondanks meerdere malen opnieuw opereren, blijven de problemen soms bestaan.
Een injectie in de huid. Uit onderzoek is gebleken dat een behandeling met injecties van Triamcinolone Acetonide (TCA) werkt in de plekken met overtollige groei. Er zijn maar weinig complicaties, die bovendien zijn beperkt tot een lokale huidreactie of pijn als gevolg van de injectie [bronnen: Baha Clinical Review (apr. 2008), PubMed.gov].

14.4.2 Contact tussen huid en toestel

verhoogd en schuin abutment van het Ponto-implantaat | ‘abutment’ Een loodrechte plaatsing van het implantaat in het bot en een royale vermindering van de onderhuid rondom het abutment zijn belangrijke factoren voor een succesvol resultaat van de operatie. Als door een niet-loodrechte implantatie of door huidgroei na de operatie blijkt dat de onderkant van het toestel in contact met de huid komt, dan kan de positie van het toestel met behulp van een schuin Ponto-abutment worden aangepast. Op de afbeelding rechts staat een schuin Ponto-abutment naast het verhoogde abutment (zie vorige subparagraaf) weergegeven [bron: Oticon Medical].

Zoals op de bovenstaande afbeelding is te zien, komt toestel in een hoek van 10 graden ten opzichte van het bot te staan, zodat er een ruimte tot ongeveer een halve centimeter ontstaat tussen het toestel en de huid. Op deze manier worden het feedback-probleem en eventuele huidirritatie opgeheven. Omdat enkel het abutment zal worden vervangen, hoeft er geen nieuwe operatie te worden uitgevoerd [bron: Oticon Medical].